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不良反應(yīng)報告

銷售與服務(wù)

不良反應(yīng)報告
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患者信息
* 患者姓名： *性別： *聯(lián)系方式：
*出生日期： *年齡： 民族：
體重(kg)： 身高(cm)： 醫(yī)療機構(gòu)：
*原患疾?。?/td>
相關(guān)重要信息：
懷疑藥品信息
* 藥品名稱 *批準(zhǔn)文號
藥品規(guī)格 產(chǎn)品批號
生產(chǎn)廠家 *用藥原因 給藥途徑
用法用量
（單次劑量、給藥頻次）
*開始用藥日期 *結(jié)束用藥日期
對藥物采取的措施
是否存在以下情況
（可多選）
并用藥品信息
藥品名稱 批準(zhǔn)文號
藥品規(guī)格 產(chǎn)品批號
用法用量
（單次劑量、給藥頻次）
開始用藥日期 結(jié)束用藥日期
不良反應(yīng)信息
* 不良反應(yīng)名稱 *發(fā)生時間
結(jié)束時間 持續(xù)時間
*不良反應(yīng)的結(jié)果：
停藥或減量后，
不良反應(yīng)是否消失或減輕？
再次使用懷疑藥品后
是否再次出現(xiàn)同樣不良反應(yīng)？
上述不良事件對患者原疾病的影響
嚴(yán)重性：
*不良反應(yīng)過程描述（不良反應(yīng)發(fā)生的經(jīng)過、癥狀、體征、臨床檢驗、處理及產(chǎn)品與不良事件的關(guān)系等）
報告者信息
*報告人姓名 報告者職業(yè)
*手機號碼
*驗證碼 發(fā)送驗證碼
*為必填信息
患者信息
* 患者姓名：
*性別：
*聯(lián)系方式：
出生日期：
*年齡：
民族：
體重(kg)：
身高(cm)：
醫(yī)療機構(gòu)：
*原患疾?。?
既往藥品不良反應(yīng)：
相關(guān)重要信息：
懷疑藥品信息
* 藥品名稱
*批準(zhǔn)文號
藥品規(guī)格
產(chǎn)品批號
生產(chǎn)廠家
*用藥原因
給藥途徑
用法用量（單次劑量、給藥頻次）
*開始用藥日期
*結(jié)束用藥日期
對藥物采取的措施
是否存在以下情況（可多選）
并用藥品信息
藥品名稱
批準(zhǔn)文號
藥品規(guī)格
產(chǎn)品批號
用法用量（單次劑量、給藥頻次）
開始用藥日期
結(jié)束用藥日期
不良反應(yīng)信息
* 不良反應(yīng)
*發(fā)生時間
結(jié)束時間
持續(xù)時間
*不良反應(yīng)的結(jié)果：
停藥或減量后，不良反應(yīng)是否消失或減輕？
再次使用懷疑藥品后是否再次出現(xiàn)同樣不良反應(yīng)？
上述不良事件對患者原疾病的影響
嚴(yán)重性：
*不良反應(yīng)過程描述（不良反應(yīng)發(fā)生的經(jīng)過、癥狀、體征、臨床檢驗、處理及產(chǎn)品與不良反應(yīng)的關(guān)系等）
報告者信息
*報告人姓名
報告者職業(yè)
*手機號碼
*為必填信息